Patientenauftrag für private Zusatzleistungen
Sehr geehrte Patienten, wir unterstützen Sie mit der Erstellung von Berichten, medizinischen Protokollen und der Bereitstellung von Informationen an andere Ärzte und medizinische Institute. Dieser Service ist eine private Zusatzleistung. Die Kosten müssen Sie als Patient selber tragen.
Um diesen Service bei uns zu beauftragen, drucken Sie bitte den hier bereitgestellten Auftrag aus, füllen diesen mit den erforderlichen Angaben und senden diesen unterschrieben per Post oder als Scan an die Praxis OCP Quirino zurück.
Postanschrift: OCP Quirino, Antonio Quirino, Grütstrasse 55, CH-8802 Kilchberg ZH
Scan des ausgefüllten und unterschiebenen Auftrags per E-Mail an info@zuerichosteopathie.ch
Die mit dem Auftrag zusammenhängenden Kosten entnehmen Sie bitte den AGBs auf unserer Webseite.
https://zuerichosteopathie.ch/agb/
Download Auftragsformular für private Zusatzleistungen
Mit der Unterschrift unter diesen Auftrag stimmen Sie als Patient/ Vertretungsberechtigte Person zu, dass
• die Kosten für die Erstellung von Berichte/ Protokolle nicht in den osteopathischen Leistungen enthalten sind und gesondert und nach Aufwand in Rechnung gestellt werden.
• die Bereitstellung von med. Berichten in Krankenkassenportalen im Auftrag des Patienten. nicht in den osteopathischen Leistungen enthalten sind und gesondert und nach Aufwand in Rechnung gestellt werden.
• die für Erstellung von Berichten und med. Protokollen eine Kostenvorauszahlung von 90% seitens der Klienten geleistet werden muss (umgehend und ohne Skonto).
• die Höhe der anfallenden Kosten nach Beurteilung des Aufwands seitens des Arztes/ Spezialisten-Therapeuten definiert. wird
• nach Fertigstellung des med. Bericht/ Protokoll die Restzahlung seitens der Klienten laut der finalen Kostendefinition seitens des Spezialisten/ Auftragnehmer umgehend zu begleichen ist (ohne Skonto).
• es mit der Übermittlung der gewünschten Information schützenswerte Patienteninformationen weitergereicht werden dürfen.
• den geltenden AGBs und dem definierten Datenschutz vollumfänglich zugestimmt wird.
• der gewünschte Auftrag nur bei Vorliegen des unterschriebenen Auftrags erfolgt.
Um diesen Service bei uns zu beauftragen, drucken Sie bitte den hier bereitgestellten Auftrag aus, füllen diesen mit den erforderlichen Angaben und senden diesen unterschrieben per Post oder als Scan an die Praxis OCP Quirino zurück.
Postanschrift: OCP Quirino, Antonio Quirino, Grütstrasse 55, CH-8802 Kilchberg ZH
Scan des ausgefüllten und unterschiebenen Auftrags per E-Mail an info@zuerichosteopathie.ch
Die mit dem Auftrag zusammenhängenden Kosten entnehmen Sie bitte den AGBs auf unserer Webseite.
https://zuerichosteopathie.ch/agb/
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Mit der Unterschrift unter diesen Auftrag stimmen Sie als Patient/ Vertretungsberechtigte Person zu, dass
• die Kosten für die Erstellung von Berichte/ Protokolle nicht in den osteopathischen Leistungen enthalten sind und gesondert und nach Aufwand in Rechnung gestellt werden.
• die Bereitstellung von med. Berichten in Krankenkassenportalen im Auftrag des Patienten. nicht in den osteopathischen Leistungen enthalten sind und gesondert und nach Aufwand in Rechnung gestellt werden.
• die für Erstellung von Berichten und med. Protokollen eine Kostenvorauszahlung von 90% seitens der Klienten geleistet werden muss (umgehend und ohne Skonto).
• die Höhe der anfallenden Kosten nach Beurteilung des Aufwands seitens des Arztes/ Spezialisten-Therapeuten definiert. wird
• nach Fertigstellung des med. Bericht/ Protokoll die Restzahlung seitens der Klienten laut der finalen Kostendefinition seitens des Spezialisten/ Auftragnehmer umgehend zu begleichen ist (ohne Skonto).
• es mit der Übermittlung der gewünschten Information schützenswerte Patienteninformationen weitergereicht werden dürfen.
• den geltenden AGBs und dem definierten Datenschutz vollumfänglich zugestimmt wird.
• der gewünschte Auftrag nur bei Vorliegen des unterschriebenen Auftrags erfolgt.